Con la presente intendiamo offrire una risposta critica alla guida «Oltre lo sguardo» riconoscendone il fine encomiabile di ridurre stigma e discriminazioni, ma evidenziandone parimenti alcune criticità scientifiche e cliniche, particolarmente rilevanti quando le raccomandazioni toccano l’ambito dell’età evolutiva e della gestione del disagio di genere in bambini e adolescenti.

Gli studi neurobiologici dimostrano che il dimorfismo sessuale correlato all’assetto dei cromosomi X e Y orienta fin dalle prime fasi della vita embrionale lo sviluppo di organi, apparati, sistema endocrino e delle strutture cerebrali primarie, determinando molte caratteristiche dell’encefalo, tra cui una distinta distribuzione dei recettori ormonali, come per esempio la maggior concentrazione di recettori per gli androgeni nell’amigdala e per gli estrogeni nell’ippocampo ^{[1] [2] [3] [4]} . In questa prospettiva, il sesso non può essere ridotto a una semplice «etichetta assegnata alla nascita» ^[5] , poiché rappresenta una componente biologica che interviene lungo tutto il processo di sviluppo e che interagisce con il contesto ambientale e relazionale ^{[6] [7] [8]} . Anche studi di neuroimaging e ricerche sul neurosviluppo mostrano differenze sessuali in specifiche regioni cerebrali e nella maturazione di circuiti coinvolti nelle emozioni, nelle funzioni esecutive e nella vulnerabilità neuropsichiatrica, pur in un quadro di ampia variabilità individuale ^{[3] [9] [10] [11]} . Ne deriva che lo sviluppo del sé e della percezione di genere emerge dall’interazione tra una base neurobiologica sessualmente differenziata, l’esperienza soggettiva, il contesto sociale e i processi di apprendimento che accompagnano la crescita ^{[6] [11]} .

Questo impianto biologico originario interagisce fin dalle prime fasi della vita embrionale con l’ambiente e la neuroplasticità permette alla rete neurale di modellarsi progressivamente rispondendo, in particolare durante l’età evolutiva, agli stimoli estrinseci, alle esperienze vissute, al clima culturale ^{[12] [13]} . Quando un adolescente attraversa una fase di sperimentazione identitaria, che può essere amplificata da dinamiche di contagio sociale e dalla ricerca di validazione all’interno del gruppo dei pari ^{[14] [15] [16] [17]} , il cervello risponde a questi forti stimoli ambientali. In virtù, quindi, della neuroplasticità cerebrale è possibile ipotizzare che esperienze ripetute e specifici contesti relazionali e culturali possano influenzare la maturazione di alcuni circuiti neurali coinvolti nella rappresentazione di sé e nella regolazione emotiva ^{[18] [19]} .

Il nodo critico ed etico attuale sorge proprio dall’incrocio di queste due forze: in parte la spinta biologica innata ^{[20] [21] [22]} e contemporaneamente la modificabilità plastica cerebrale ^[23] . Introdurre precocemente in ambito pediatrico l’idea di un’«identità di genere interiore» concepita come entità autonoma e potenzialmente scissa dal corpo rischia di attivare un circuito a feedback artificiale. Se un disallineamento transitorio dell’adolescente viene immediatamente assecondato e «normalizzato», gli stimoli culturali e sociali persistenti possono offrire al cervello una traiettoria di sviluppo orientata in quella specifica direzione.

Sfruttando la massima plasticità di una corteccia prefrontale ancora immatura ^{[25] [26]} , questo approccio rischia di cristallizzare e fissare a livello strutturale circuiti neuronali legati a una situazione temporanea che, nell’elevata percentuale dei casi insorti in fase prepubere, rientra spontaneamente con la fine dell’adolescenza e l’età adulta ^{[27] [28] [29]} .

In questo modo, l’intervento culturale non si limita a descrivere una realtà psicologica, ma interviene attivamente a sovrascrivere e «neutralizzare» la biologia, costituendo un potenziale fattore di rischio per il naturale compimento della maturazione cognitiva del giovane ed interferendo col percorso diagnostico e terapeutico da intraprendere.

D’altro canto, i dati relativi alla varianza di genere a esordio puberale risultano attualmente eterogenei e non consentono conclusioni univoche ^{[31] [32]} . Nell’affrontare tale fenomeno, non si può trascurare la realtà dei detransitioners, ossia di coloro che interrompono o tornano indietro nel percorso di transizione sociale e/o medica; a questo proposito, è opportuno distinguere tra detransition, regret e semplice interruzione del trattamento (discontinuation). Tale variabilità di definizione e clinica rende complessa la stima della prevalenza del fenomeno e l’identificazione dei fattori ad esso associati ^{[33] [34] [35] [36]} .

Inoltre, la letteratura evidenzia una frequente co-occorrenza di comorbilità psichiatriche e disturbi del neurosviluppo, tra cui i disturbi dello spettro autistico, il disturbo da deficit di attenzione/iperattività, oltre ai disturbi di personalità, elementi che possono rendere più complessa la presentazione clinica dei soggetti con varianza di genere.

Alla luce delle evidenze attuali, non è possibile considerare dimostrata l’efficacia dell’approccio affermativo nel promuovere percorsi di transizione precoce, sociale e poi medica, facendo riferimento esclusivo al modello del minority stress (stress della minoranza) come si evince dalla guida promossa ^{[44] [45] [46] [47]} . La letteratura indica infatti che, in molti casi, il disagio psicologico e la psicopatologia precedono o accompagnano l’emergere del disagio di genere, rendendo insufficiente un’interpretazione causale lineare. Analogamente, la suicidalità non può essere attribuita in modo diretto e univoco alle reazioni delle figure di riferimento, trattandosi di un fenomeno multifattoriale ^{[48] [49]} . In questa prospettiva, anche i dati dello studio finlandese ^[50] invitano alla cautela nell’interpretare gli esiti psichiatrici dei giovani che richiedono percorsi di riassegnazione di genere, poiché il rischio suicidario appare strettamente intrecciato a comorbilità preesistenti e ad altri fattori di vulnerabilità, inclusi i disturbi neuroevolutivi ^[51] .

La transizione sociale precoce (cambio di nome, pronomi, abbigliamento e ruolo sociale) non è un atto neutrale di semplice «accoglienza», ma rappresenta un intervento psicologico di forte impatto, con effetti potenzialmente iatrogeni. La letteratura clinica e le sintesi più recenti mostrano che la transizione sociale anticipata può ridurre la probabilità che il disagio di genere si desensibilizzi nel tempo, incanalando il minore verso percorsi di medicalizzazione a lungo termine, inclusi bloccanti puberali e ormoni cross-sex ^{[52] [53]} .

Come riconosciuto dalla Cass Review (2024) commissionata dal NHS inglese, tali interventi comportano rischi non trascurabili sulla densità ossea, sulla salute cardiovascolare e sulla futura fertilità, a fronte di prove di efficacia giudicate «notevolmente deboli». Inoltre, è documentata un’altissima presenza di comorbidità psichiatriche (tra cui disturbi dello spettro autistico, depressione, ansia, disturbi alimentari, traumi), con il rischio di «diagnostic overshadowing», ovvero di ridurre l’intera sofferenza del giovane alla sola dimensione di genere, trascurando altre diagnosi primarie meritevoli di trattamento ^{[54] [55] [56] [57]} . In questo scenario, ogni guida operativa che inviti a trasformare l’ambulatorio pediatrico in uno «spazio affermativo» rischia, se non accompagnata da puntuali cautele, di legittimare percorsi che favoriscono la fissazione del sintomo senza affrontarne le radici profonde.

Alla luce di tali conclusioni, diversi paesi che avevano inizialmente adottato modelli affermativi rapidi (Regno Unito, Svezia, Finlandia, Norvegia) stanno riorientando le linee guida verso un approccio più prudente, centrato su valutazioni psicologiche ampie, interventi di supporto e una forte restrizione dell’uso di trattamenti ormonali nei minori ^{[58] [59] [60] [61] [62]} .

L’attenzione alla prevenzione dello stigma verso le persone con orientamento affettivo-sessuale non eterosessuale è doverosa e condivisibile, ma non può tradursi in protocolli che, di fatto, comprimano la libertà clinica del pediatra, scoraggiando l’esplorazione diagnostica, la valutazione delle comorbidità e l’adozione di un approccio differenziato caso per caso. La responsabilità deontologica e legale dei professionisti sanitari, alla luce delle evidenze scientifiche attuali, implica di non assecondare automaticamente ogni auto-definizione identitaria come dato definitivo, soprattutto in età evolutiva, ma di accompagnare il minore in un percorso di comprensione e integrazione della propria realtà psicofisica.

Sulla base delle evidenze sintetizzate, un ambulatorio veramente «accogliente» dovrebbe coniugare il rifiuto di ogni discriminazione con il rispetto rigoroso dei limiti conoscitivi attuali e dei profili di rischio emersi dalle revisioni sistematiche. In questo senso, si propone di revisionare la guida «Oltre lo sguardo» includendo con maggiore chiarezza alcuni capisaldi:

• Accoglienza empatica e non giudicante: il minore e la sua famiglia devono trovare uno spazio di ascolto autentico, in cui il disagio non venga né minimizzato né ideologizzato, e in cui venga esplicitata la distinzione tra rispetto della persona e adesione a ipotesi identitarie non ancora consolidate.
• Chiarezza sul ruolo del sesso biologico: la guida dovrebbe riconoscere esplicitamente il ruolo centrale del sesso biologico nello sviluppo cerebrale e nella risposta a malattie e terapie, in coerenza con la medicina di genere, evitando formulazioni che lascino intendere una separazione radicale e arbitraria tra psiche e corpo.
• Screening accurato delle comorbidità: ogni situazione di disforia o incongruenza di genere dovrebbe essere inquadrata all’interno di una valutazione psicopatologica completa, che consideri ASD, depressione, ansia, disturbi alimentari, traumi e dinamiche familiari, evitando che il focus sul genere oscuri altre diagnosi primarie trattabili.
• Esplorazione psicoterapeutica prolungata: è necessario favorire percorsi psicoterapeutici esplorativi, che aiutino il giovane a comprendere le origini del proprio malessere e a integrare mente e corpo, mantenendo aperta la possibilità che il disagio evolva o si risolva senza interventi medici irreversibili.
• Cautela su transizione sociale e percorsi medicalizzati precoci: ogni suggerimento di cambiamento di nome, pronomi, abbigliamento o ruolo sociale dovrebbe essere considerato un intervento psicologico significativo, la cui indicazione va valutata con prudenza, informando famiglie e pazienti sui rischi di cristallizzazione del sintomo e sulle incertezze dell’evidenza.

Per ultimo, la presenza nella guida di un paragrafo su «omogenitorialità» e «gestazione per altri» (GPA) solleva alcune perplessità metodologiche. L’omogenitorialità appare infatti soprattutto come una questione giuridica e sociale. La letteratura disponibile suggerisce spesso esiti mediamente buoni per i figli cresciuti da genitori dello stesso sesso, ma tali risultati vanno interpretati con cautela: molti studi si basano su campioni piccoli, selezionati o non rappresentativi e sono quindi esposti a bias di selezione ^{[63] [64]} . Di conseguenza, non è scientificamente corretto concludere in modo generale che non vi siano differenze rispetto ai figli cresciuti in famiglie costituite dalla figura materna e paterna.

Per quanto concerne la cosiddetta «gestazione per altri», pur richiedendo la piena tutela del neonato da parte del pediatra, resta una pratica eticamente controversa, persino illegale nel nostro ordinamento. La letteratura sulla psicologia perinatale mostra che il legame madre-neonato non è un semplice effetto del parto, bensì un processo che inizia già in gravidanza attraverso il bonding prenatale, le rappresentazioni mentali del feto ed il coinvolgimento affettivo progressivo della gestante ^{[65] [66]} . Tale rapporto continua anche dopo la nascita tramite il contatto pelle a pelle, il rooming-in, l’allattamento al seno ed è fondamentale per il miglior esito di salute e sviluppo del neonato ^[67] . In questa prospettiva, la gravidanza non può essere ridotta a una mera funzione biologica intercambiabile poiché essa implica fin dall’inizio una dimensione relazionale e psicologica strutturante. Di conseguenza la gestazione per altri solleva interrogativi scientifici ed etici rilevanti in quanto separa intenzionalmente i diversi livelli della maternità — biologico, gestazionale, psicologico e sociale — e richiede, quindi, una valutazione prudente degli esiti per la gestante, il neonato e l’intera configurazione familiare.

In conclusione, la tutela della salute fisica e mentale di bambini ed adolescenti esige di far riferimento ad evidenze metodologicamente robuste, sintetizzate attraverso revisioni sistematiche e valutate con strumenti trasparenti come, ad esempio, il sistema GRADE, che distingue la qualità delle prove dalla forza delle raccomandazioni. In presenza di dati deboli, eterogenei, a rischio di bias, non si può considerare clinicamente giustificata una raccomandazione forte a favore dell’approccio affermativo. Un approccio realmente centrato sul benessere del minore protegge la sua dignità e il suo diritto a essere accolto, senza però anticipare i tempi della maturazione cognitiva né promuovere modifiche sociali o mediche precoci sul corpo biologico in assenza di evidenze solide e condivise.

Con stima e con l’auspicio di un confronto scientifico aperto e plurale,